Gift voor een speciale gelegenheid

Ja, ik machtig Stichting Collectieve Israel Actie        om éénmalig een gift van mijn rekening te schrijven.
Met ingang van:
Geef ik een bedrag van:	€50,-€100,-€500,-bedrag: €
Ter gelegenheid van:	verjaardag huwelijk bar/batmitswa anders:
Tekst op certificaat:
Mijn gegevens:
Voorletters*, Voornaam*:
Tussenvoegsel, Achternaam* :
Straat*, huisnummer*:
Postcode*, Woonplaats*:
Land:
Geboortedatum* (dd-mm-yyyy):
Rekeningnummer* :
Telefoon:
E-mail:
Certificaat gaat naar:
Voorletters, Voornaam:
Tussenvoegsel, Achternaam:
Straat, huisnummer:
Postcode, Woonplaats:
Land:
Datum ondertekening:
Als u vragen heeft kunt u contact opnemen met de CIA op tel. nummer 020-6448429 ma t/m do 08:30-17:00 uur en op vrijdag van 08:30-16:30 uur